23_REP_242 - Réponse du Conseil d'Etat au Grand Conseil à l'interpellation Fabrice Moscheni et consorts - Le rapport de la Cour des comptes sur les prestations d’intérêt général (PIG) interpelle (23_INT_155).

Séance du Grand Conseil du mardi 14 janvier 2025, point 21 de l'ordre du jour

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• Texte adopté par CE - R-CE INT Moscheni 23_INT_155 - publié

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Je remercie le Conseil d’État pour ses réponses à mon interpellation. Pour rappel, l'objectif de cette interpellation était de poser des questions à la suite du rapport de la Cour des comptes du 27 septembre 2023, qui rendait public son audit intitulé « Audit du pilotage de la gestion des prestations d’intérêt général des hôpitaux », autrement dit, les bien nommées PIG.

On y apprenait que près de 500 millions de PIG étaient attribués chaque année, dont 80 % étaient destinés au CHUV et 20 % restants aux douze hôpitaux régionaux. En 2022, sur les 500 millions de PIG attribués, 150 millions étaient sans classification, ces fameuses PIG implicites ou PIG d’investissement, comme ils sont appelés par le Département de la santé et de l’action sociale (DSAS). Sur ces 150 millions de PIG implicites, 130 millions étaient versés au CHUV en 2022. Ces chiffres ont bien évolué depuis, puisque nous passons de 130 millions en 2022 à près de 230 millions en 2025 pour le CHUV. Dans le cadre du rapport de la Cour des comptes, de nombreuses zones d’ombre ont été mises en lumière, et une relation non optimale avec la Direction générale de la santé (DGS) avait été soulignée par la Cour.

Rappelons quelques points importants. Les PIG sont destinées à la formation, à la recherche et à soutenir les infrastructures hospitalières en zone périphérique, typiquement dans des régions comme la Vallée de Joux, Sainte-Croix, et ainsi de suite. On peut légitimement se demander si le CHUV peut être considéré comme une zone périphérique. Les PIG sont également destinés aux activités stationnaires, et non pas aux soins ambulatoires. C’est un élément crucial que vous pourrez apprécier dans le cadre de mon développement qui suit.

Dans les réponses à mon interpellation, on apprend que la DGS sait exactement où va l’argent, y compris les PIG implicites, alors qu’il semblait qu’une des réponses à la Cour des comptes indiquait un manque d’attribution pour ces PIG. Ainsi, à la page 3, on peut lire : « L’allocation des PIG par la DGS est faite selon une catégorisation propre qui intègre les critères et les catégories de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) ». En page 6 de ce même rapport, un tableau présente les différentes allocations des PIG implicites pour 2022. Dès lors, on peut se poser la question suivante : pourquoi ces informations n’ont-elles pas été communiquées à la Cour des comptes ? La Cour des comptes a effectivement déterminé que 150 millions de PIG n’avaient pas été catégorisés, alors que dans le cadre de mon interpellation, ces mêmes informations sont clairement présentées sous forme de tableau.

Un deuxième point qui soulève une interrogation concerne le tableau de la page 6. On y voit que les PIG implicites financent à hauteur de 57 millions la perte des activités ambulatoires. Or, mesdames et messieurs, comme je vous l’ai mentionné précédemment, les PIG ne peuvent pas financer des activités ambulatoires, puisqu’elles sont, selon la loi, réservées aux prestations stationnaires et ne doivent pas être utilisées pour financer des prestations ambulatoires. Le Conseil d’État, d’ailleurs, dans le cadre de sa réponse, reconnaît la véritable nature des PIG implicites. Ainsi, on peut lire à la page 6 : « Les PIG implicites versés aux hôpitaux ont vocation à compenser les insuffisances de financement des établissements par les mécanismes en vigueur, dont en premier lieu la fixation des tarifs de facturation des prestations cliniques, c’est-à-dire les Diagnosis Related Groups (DRG), et des niveaux ne permettant pas de couvrir les coûts ».

Ainsi, les PIG implicites ne sont, en réalité, qu’un terme un peu plus élégant pour parler de couverture de déficit. En 2023, le CHUV n’a pas fait une perte de 24 millions, comme cela a été annoncé publiquement, mais près de 200 millions de pertes effectives. Par ailleurs, des questions se posent concernant l’action de l’ancien conseiller d’État, notamment de M. Maillard, qui a siégé au Conseil d’administration des DRG de 2008 à 2018. Aujourd’hui, par le biais du rapport à mon interpellation, le Conseil d’État nous explique que les DRG sont trop bas. On peut légitimement se demander ce qu’a fait M. le conseiller d’État Maillard pendant ces 10 ans au Conseil d’administration des DRG, et pourquoi il n’a pas pris des mesures pour augmenter ces DRG.

Les réponses du Conseil d’État confirment que le rapport de la Cour des comptes a permis de mettre en évidence un sérieux problème financier lié aux DRG, en particulier au CHUV. Ces 132 millions en 2022, soit 4,2 points d’impôt de subventionnement direct au CHUV, sont ainsi versés. Et cela est en total désaccord avec les règles de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), qui ne permettent pas de telles garanties de déficit. Pour rappel, concernant l’évolution de ces PIG implicites, puisque mon interpellation portait sur la situation en 2022, en 2022, il s’agissait de 132 millions de PIG implicites, en 2023, de 163 millions, en 2024, de 220 millions, et en 2025, on atteint 226 millions. En l’espace de 3 ans, cela représente une augmentation de 93,5 millions, soit une croissance de 70 %, équivalente à environ 3 points d’impôt. Pour être tout à fait précis, lorsque je parle de PIG implicites, je fais référence aux PIG d’investissement, puisque le Conseil d’État fait cette distinction, mais dans les deux cas, ce sont des PIG indus.

C’est donc une véritable distorsion de concurrence envers les acteurs privés de la santé qui, eux, doivent fonctionner sans une telle garantie de déficit. Il y a d’ailleurs une menace de procédure des cliniques privées vaudoises actuellement auprès de la Commission de la concurrence (COMCO), pour une concurrence déloyale du CHUV. Sur les éléments reçus et suivant mon développement, j’ai l’honneur de vous proposer la détermination suivante :

C’est donc une véritable distorsion de concurrence envers les acteurs privés de la santé qui, eux, doivent fonctionner sans une telle garantie de déficit. Il existe d’ailleurs une menace de procédure émanant des cliniques privées vaudoises actuellement auprès de la Commission de la concurrence (COMCO), pour dénoncer une concurrence déloyale de la part du CHUV. Sur la base des éléments reçus et suivant le développement que j’ai exposé, j’ai l’honneur de vous soumettre la détermination suivante :

« Le Grand Conseil demande au Conseil d’Etat d’étudier tous les moyens permettant d’améliorer la gouvernance du CHUV, notamment grâce à un statut d’établissement de droit public. »

La discussion sur la détermination est ouverte.

Je voudrais d’abord remercier M. Moscheni pour le travail approfondi qu’il mène sur la question des PIG et de la gouvernance du CHUV. En ce qui concerne cette détermination, nous avons nommé un Conseil stratégique au CHUV, qui est entré en fonction, si je ne me trompe pas, en 2024. C’est donc une initiative toute récente. Par ailleurs, la cheffe du département est en train de réorganiser la structure de la gouvernance du CHUV, notamment en ce qui concerne la direction générale, afin d’éviter que le directeur général ait, si j’ai bien compris, une trentaine de subordonnés directs. Le Conseil d’État vient de nommer une nouvelle directrice générale, à l’issue d’une sélection qui, selon mes informations, ne s’est pas faite au hasard, et qui devrait garantir que le CHUV soit dirigé par une personnalité capable de redresser les difficultés économiques. C’est pour cette raison que je trouve que cette proposition, qui revient en substance à la première – à savoir l’initiative du PLR visant à doter le CHUV d’un Conseil d’administration et à en faire une entité distincte de l’État – me paraît un peu à contretemps. C’est pourquoi je ne soutiendrai pas cette détermination. Je l’ai déjà annoncé à M. Moscheni de manière amicale, et je le réaffirme publiquement.

Personnellement, je serai assez favorable à la proposition de notre collègue, M. Moscheni. Il y a des problèmes de gouvernance au CHUV, c’est un fait largement connu, en tout cas au sein des cercles qui s’occupent de la santé dans notre canton. Nous en avons discuté à de nombreuses reprises ces trois, quatre dernières années, non seulement en plénum, mais également au sein de la Commission thématique de santé publique. La question des PIG est particulièrement aiguë. On nous dit qu’il s’agit d’un déficit de financement fédéral dans les DRG, une problématique qui a été soulevée et répétée, mais qui ne semble pas trouver de solution à court ou moyen terme. Il y a de quoi perdre patience politiquement face à une situation qui perdure et ne se règle pas. Il y a un déficit de financement. Je pars du principe qu’il ne devrait pas être seulement au CHUV, en tant qu’hôpital universitaire, d’assumer ce déficit de financement. Il y a une action politique à mener au niveau national pour remettre de l’ordre dans tout cela, car ce n’est pas aux contribuables vaudois de compenser un déficit qui provient du niveau fédéral. Je n’ai pas de solution à vous proposer aujourd’hui. Peut-être que c’est un acte politique de ma part, peut-être un coup d’épée dans l’eau – je ne sais pas – mais ma patience commence à s’épuiser et j’aurais tendance à être favorable à cette détermination. De nouveau, je remercie M. Moscheni pour ses analyses très approfondies sur cette question des PIG, qui m’ont profondément choquée lorsque le rapport de la Cour des comptes a été publié.

Si je partage certains constats de ma collègue Byrne Garelli et notre collègue Moscheni, je crois que ce n’est pas par le biais d’une détermination en réponse à une interpellation que l’on peut commencer à discuter de la gouvernance du CHUV. Je pense que la gouvernance du CHUV soulève effectivement un certain nombre de problèmes et de questions. À l’époque, nous étions venus avec une initiative parlementaire pour demander l’autonomisation du CHUV, que nous avons retirée au profit de la création d’un conseil stratégique. Ce conseil stratégique a été mis en place l’année dernière. Pour l’instant, nous n’avons pas encore reçu un seul rapport de ce conseil. Je pense qu’il est important de laisser ce conseil stratégique travailler et de lui donner une chance avant de revenir avec de nouvelles propositions sur la gouvernance du CHUV.

Nous avons également une nouvelle directrice du CHUV qui arrivera au mois de juin. Je pense que la réflexion sur la gouvernance du CHUV doit être menée, qu’il y a un certain nombre de questions qui restent d’actualité. Je ne pense pas que ce soit par le biais d’une détermination, en réponse à une interpellation, que l’on pourra résoudre cette question. Je suis convaincue que nous n’empruntons pas la bonne voie pour améliorer la gouvernance du CHUV. Le Conseil d’État pourra faire ce qu’il souhaite de cette détermination, mais en tout cas, elle n’a pas beaucoup de valeur coercitive. Je suis un peu déçue que nous n’aspirions pas à un débat plus approfondi, qui se base sur un certain nombre d’éléments. Nous parlons des PIG. L’interpellation de M. Moscheni portait sur les PIG, mais la gouvernance ne se résume pas à ces seules PIG. Il y a un ensemble d’autres questions concernant le CHUV. Je pense qu’une réflexion plus large serait nécessaire plutôt que de voter rapidement une détermination dans le cadre d’une interpellation.

J’ai envie de dire : quand est-ce qu’on va laisser travailler le CHUV calmement, ainsi que la DGS, pour qu’ils puissent trouver une stabilité ? M. Haury a souligné qu'il y a eu énormément d’évolutions ces dernières années, ces derniers mois. Un conseil stratégique vient d’être mis en place, une nouvelle directrice arrive. Le département a annoncé un Plan impulsion. Des problématiques ont été soulevées récemment dans les Ressources humaines (RH), et un audit a été lancé. Le département a répondu et pris des mesures en conséquence. Je pense qu’à un moment donné, il faut aussi laisser ces mesures se mettre en place, puis analyser les résultats avant de prendre d’autres décisions hâtives sur la base d’une perception plus ou moins idéologique de ce que devrait être la santé dans ce pays.

On passe d’un texte sur les PIG à une détermination sur le statut juridique du CHUV. Pour ma part, je trouve qu’il n’y a pas de véritable unité de matière. Je ne comprends pas bien comment nous en arrivons à cela. Je crois que Mme Byrne Garelli, bien que je ne sois pas d’accord avec tout ce qu’elle a dit, a soulevé un point fondamental : il y a un réel problème de financement de la santé dans ce pays, et plus particulièrement du financement hospitalier. Vous pouvez regarder la presse de ces dernières années : presque tous les hôpitaux suisses rencontrent des difficultés financières. Cela montre qu’il existe un véritable problème, qui doit être réglé à Berne. Je reconnais que ce ne devrait pas être fondamentalement au contribuable vaudois de financer les manquements de Berne fédérale. Mais dans la réalité, c’est à Berne que l’on pourra trouver une solution à ce problème. Je vous encourage donc à refuser cette proposition de détermination. Je ne pense pas qu’il soit approprié de débattre du statut juridique du CHUV à 16h50, dans le cadre d’un projet de détermination. Je vous incite donc à classer cette proposition.

Je vais aller très vite, car l'ensemble des arguments que je voulais défendre ont déjà été exprimés par mes collègues, notamment par MM. Cala et Haury. Il n’y a aucune unité de matière entre la réponse à l’interpellation du député Moscheni et la détermination. En ce qui concerne la détermination elle-même, je partage totalement les propos de mon collègue, qui est aussi membre de la sous-commission à la Commission de gestion. Concrètement, aujourd'hui, nous avons un conseil stratégique en place depuis moins de deux ans. Il faut le laisser travailler, laisser les choses se faire. Une nouvelle directrice va arriver. Ensuite, nous pourrons tirer les conclusions et prendre les décisions nécessaires. Un plan est également en place, et beaucoup de choses évoluent. On peut continuer à en parler, à faire des considérations, à déposer des critiques, à s’exprimer, mais s’il vous plaît, ne revenons pas sur ces sujets à chaque fois qu’il y a des discussions concernant le DSAS.

Je vous donne un conseil que l’on pourrait aussi donner à M. Moscheni : pendant un certain temps, une année ou deux, il pourrait peut-être changer de centre d’intérêt. En effet, sa résolution arrive comme un cheveu sur la soupe. Il y a eu, il n’y a pas si longtemps, une initiative radicale pour automatiser et privatiser le CHUV. Cette initiative a été retirée au profit d’un contre-projet qui est en cours de mise en place. Voyons ce que cette nouvelle politique va donner. J’aimerais également souligner que le CHUV a vraiment besoin de soutien, notamment sur le plan politique, et qu’il ne faut pas sans cesse le critiquer, que ce soit au sujet des PIG ou d’autres questions. Soutenons le CHUV, c’est indispensable pour la santé vaudoise.

Monsieur Vuilleumier, c’est exactement ce que je fais : je tente de soutenir le CHUV. Le CHUV semble effectivement un peu à la dérive. 230 millions de PIG implicites, soit environ 250 millions de pertes, cela ne me semble pas constituer une situation viable. Lorsque j’entends mon estimé collègue, M. Haury, évoquer les nombreuses initiatives mises en place, cela me rappelle Le Guépard, où l’on disait : « Il faut que tout change pour que rien ne change ». J’ai tout de même l’impression qu’au niveau du CHUV, nous entendons principalement des nouvelles plutôt négatives ces derniers temps. Plusieurs informations émergent, notamment des annonces faites par le Conseil d’État concernant certains dysfonctionnements de gouvernance dans certains départements du CHUV. Je tiens à vous rappeler que le CHUV est le seul hôpital universitaire en Suisse qui soit un service de l’État. Cela peut légitimement interroger certains d’entre vous. Il est en effet légitime de se demander comment une telle institution peut fonctionner lorsqu’elle est un simple service de l’État. Quant à ceux qui estiment qu’il n’y a pas d’unité de matière entre ma détermination et mon interpellation, je leur dis que si pour vous 100 millions d’augmentation en trois ans ne justifient pas un peu de pression sur le DSAS, alors je ne sais pas où nous en sommes financièrement dans ce canton, mais il est clair que notre perception de la situation diffère.

Je serai brève, étant donné l'heure, mais je tiens à rappeler ce que j'ai déjà eu l'occasion de mentionner dans ce plénum concernant la question des PIG. Un travail considérable est en cours, notamment avec l'entretien de suivi entre la DGS et la Cour des comptes, réalisé en mai de l'année dernière, en lien avec le rapport évoqué dans le cadre de cette interpellation. À cette occasion, la Cour des comptes a confirmé que les étapes du projet PIG-DGS, ainsi que les livrables prévus, répondaient à leurs recommandations. Un point de suivi a également été effectué à ce sujet en décembre 2024, il y a quelques semaines.

En lien avec ce projet d'envergure, comme je l'ai déjà mentionné, une cheffe de projet a été spécifiquement engagée pour mener à bien ces travaux, car il s'agit de regrouper environ 300 PIG. Ce sont des aspects très techniques qui nécessitent du temps, surtout lorsqu'une seule personne est dédiée à cette tâche. Ces 300 PIG doivent être rassemblées dans une base de données unique, puis attribuées à une direction, un pôle ou une unité de la DGS, et ensuite classées selon des critères définis par la DGS, tout en s'inspirant des classifications existantes dans d'autres domaines, comme celles de la Conférence des directeurs de la santé, de la faîtière H+, ou d'autres cantons. Le travail se poursuivra donc tout au long de l'année 2025, mais il semble que ces travaux ne pourront être finalisés qu'en 2026. L'objectif est que la présentation des PIG dans les contrats de prestation entre la DGS et les hôpitaux du canton puisse être fondée sur ces travaux d'ici 2026.

Concernant la détermination de M. Moscheni, comme l’ont souligné plusieurs députés, nous sommes ici face à une question qui va bien au-delà des PIG, celle de la gouvernance du CHUV. Il s'agit de savoir si le CHUV doit rester un service de l’État ou non. Ce débat a déjà eu lieu au sein de ce plénum, notamment avec l’initiative du PLR, qui a été transformée en un contre-projet par le Conseil d’État. Ce projet a été accepté par le Grand Conseil et a conduit à la mise en place du Conseil stratégique, dont les travaux ont commencé. Ce conseil rendra un premier rapport après une année d'exercice, ce qui permettra au Grand Conseil de se positionner sur la base des expériences menées. À ce moment-là, la question se posera de savoir si les compétences attribuées au Conseil stratégique sont suffisantes, si ce dernier dispose des outils nécessaires pour accomplir sa mission, ou si des ajustements sont nécessaires. Il sera également important de déterminer si le Conseil stratégique propose des ajustements ou non.

Cependant, comme cela a été proposé et mentionné lors du débat précédent, je pense, et le Conseil d’État semble également le penser, que cette réflexion doit se faire dans un cadre structuré, avec une analyse approfondie, et non au travers d’une détermination. Ce sujet est crucial; il ne peut être abordé de manière aussi précipitée. Nous parlons tout de même de l’hôpital universitaire de notre canton. Il y a eu de nombreux débats à ce sujet, et vous avez raison, monsieur Moscheni, de souligner que le CHUV est fréquemment évoqué dans les débats médiatiques. Comme je le dis souvent, cela est dû à son statut d’hôpital public, un service public. Dès lors, lorsqu'il y a une problématique majeure nécessitant des investigations, il est de la responsabilité de l’État de faire preuve de transparence dans sa communication. Je vous assure qu’il existe de nombreuses problématiques liées aux ressources humaines, des dysfonctionnements dans certains services ou d’autres défaillances dans les hôpitaux de ce canton. Cependant, ces situations ne sont pas toujours rendues publiques, car elles concernent des entités privées, qui gèrent très bien ces situations en interne et n'ont pas cette même obligation de transparence à laquelle le CHUV est soumis.

Pour ma part, et cela a toujours été mon choix, j'ai toujours privilégié la transparence, car il s’agit d’un hôpital public, même si cela comporte le risque de susciter des débats. Mais c’est également ce qui renforce l’hôpital, le fait que l’on en parle, que l’on débatte. Cependant, pour ce qui concerne la question de sa gouvernance, je vous invite à aborder ce sujet dans un cadre qui ne soit pas celui d’une détermination. Il serait plus approprié de le faire dans le cadre d’une commission, si nécessaire, en prenant un autre angle, tout en laissant au conseil stratégique quelques mois supplémentaires pour qu’il puisse faire un bilan de ses travaux et de son fonctionnement. Il est aussi important de permettre à la nouvelle directrice d’entrer en fonction et de prendre en compte les travaux déjà en cours. Ces travaux visent à améliorer la gouvernance, non pas seulement en termes de liaisons entre le CHUV et l’État, mais aussi au sein même de son organisation, de sa direction, et du rapport entre la direction et les différents services et départements du CHUV. Ces travaux mèneront à des modifications à l’issue de la prise de fonction de la nouvelle directrice.

La discussion est close.

La détermination Fabrice Moscheni est refusée par 89 voix contre 36 et 1 abstention.

Je demande un vote nominal.

Cette demande est appuyée par au moins 20 membres.

Celles et ceux qui acceptent la détermination Fabrice Moscheni votent oui ; celles et ceux qui la refusent votent non ; les abstentions sont possibles.

Au vote nominal, la détermination Fabrice Moscheni est refusée par 93 voix contre 36.

* Insérer vote nominal