Point séance

Séance du Grand Conseil du mardi 4 octobre 2022, point 21 de l'ordre du jour

Texte déposé

Depuis 2012 et l’introduction nationale des forfaits par cas (SwissDRG) on assiste semble-t-il à une diminution du nombre d’interventions en « stationnaire » tout comme à une augmentation du nombre d’interventions en « ambulatoire » dans nos hôpitaux. Au CHUV par exemple, un projet « Virage ambulatoire » a été lancé en 2017 pour transférer vers l’ambulatoire le maximum d’interventions, notamment en orthopédie et en chirurgie viscérale. La création de l’Hôtel des patients en 2016 concourrait d’ailleurs au même but.

Cette nouvelle façon de soigner autant que possible « en ambulatoire », soit via un passage à l’hôpital ou en clinique d’un jour au maximum, permet de réaliser des économies pour la même opération jusqu’à plusieurs milliers de francs par rapport à une hospitalisation « stationnaire » plus longue.

La Confédération incite aussi très concrètement à accélérer le rythme. Depuis janvier 2019 et sauf exception motivée par des raisons médicales, elle impose que certaines prestations chirurgicales courantes (arthroscopie du genou, opération des amygdales, varices, hernie, etc.) ne soient remboursées par l’Assurance obligatoire des soins (AOS) que si elles sont réalisées de manière ambulatoire.

Positif du point de vue de la maîtrise globale des coûts de la santé, le virage ambulatoire est aussi une très bonne nouvelle pour les Cantons. Ils ont en effet nettement moins d’opérations stationnaires à financer à 55%, selon le système DRG. C’en est par contre une assez mauvaise pour les patients et leurs assurances maladie qui doivent dès lors ensemble assumer le 100% de ces opérations (contre 45% auparavant), comme pour tous les autres traitements ambulatoires. Avec forcément l’influence que l’on devine sur les primes.

On parle ici sans doute de milliers d’opérations par an que le Canton de Vaud n’a plus besoin de co-financer à 55%, y compris pour les cliniques privées de la liste hospitalière, soit très probablement de millions de francs chaque année qu’il n’a plus à y consacrer.

Parallèlement, le développement des prestations ambulatoires amène aussi de l’argent frais dans la caisse des hôpitaux publics. À l’HRC par exemple, on compte même beaucoup sur cette hausse des « produits d’exploitation » pour bientôt équilibrer les comptes, selon le communiqué de presse présentant les résultats 2021 et se félicitant d’un développement de l’activité ambulatoire de 13,7 millions lors du dernier exercice. Au CHUV, on évoque dans le rapport d’activités 2021 une augmentation de 14,3% des prestations médicales ambulatoires TARMED, pour une facturation supplémentaire réalisée en un an d’environ 30 millions. Idem encore à l’HIB, qui se félicite d’une progression de de 5,4 millions (+ 15,74%) de ce secteur d’activités par rapport à 2020.

Avec une baisse des coûts d’un côté et une augmentation des rentrées de l’autre on aurait dû voir en toute logique un impact conséquent du virage ambulatoire dans les comptes et le budget du DSAS ces dernières années, mais le moins que l’on puisse, dire c’est que cela n’a sauté aux yeux de personne. Une première estimation est qu’en 2021, en comparaison avec 2012, l’impact est de 800 millions avec 500 millions provenant de la baisse des coûts et 300 millions provenant de l’augmentation des rentrées.

Las ! Le seul fait marquant de la dernière décennie est que dorénavant, le Canton consacre plus de 800 millions de francs par an à aider environ un tiers de la population vaudoise à payer ses primes. Mais n’est-il pas co-responsable de la hausse des primes? Une part significative de ces 800 millions n’est-elle pas due au virage ambulatoire ? Voire n’assiste-ton pas à un mécanisme un peu pervers où le Canton utilise les ressources du virage ambulatoire pour financer les subsides LAMal aux assurés ?

A l’heure où l’on évoque une fois encore des hausses de primes maladie importantes pour 2023, il serait de bon ton que le Conseil d’Etat nous éclaire rapidement sur les économies réalisées dans le stationnaire et les nouvelles rentrées enregistrées grâce à l’ambulatoire. Et sur ce qu’il en a fait. Le patient, contribuable et payeur de primes vaudois apprécierait, dans l’attente peut-être d’en voir un jour la couleur.

Sur la base du développement ci-dessus, il est intéressant de savoir quelle a été, de 2012 à ce jour, l’évolution des activités stationnaires AOS dans les hôpitaux et cliniques de notre canton, et quel montant le Canton a dû chaque année y consacrer pour le financement de sa part forfaitaire des DRG (55%).

Par ailleurs, il semble pertinent d’avoir l’information sur quelle a été, de 2012 à ce jour,  l’évolution des « produits d’exploitation » des activités ambulatoires AOS dans les hôpitaux publics de notre canton. Au vu de la difficulté de comprendre le document financier du Canton, il serait intéressant de savoir sous quelles rubriques du budget et des comptes de l’Etat de Vaud il est possible de juger de l’impact positif du virage ambulatoire effectué (évolution des coûts et des rentrées).

La compréhension de la situation serait améliorée si le Caton donne les chiffres de l’évolution de la part des coûts totaux de la santé vaudois financés par l’Etat, donc par le contribuable et respectivement par l’AOS, donc par les primes, et ceci depuis l’introduction de la LAMal en 1995.

On peut aussi s’enquérir de l’avis du Conseil d’Etat concernant les propositions faites  par la Société vaudoise de médecine (SVM) pour que les économies réalisées par l’Etat de Vaud sur le financement du stationnaire soient réaffectées au financement de ces mêmes prestations en ambulatoire, afin d’en atténuer l’impact sur les primes.

Dès lors, ce postulat invite le Conseil d’Etat à présenter un rapport sur les impacts financiers pour les comptes du Canton, depuis l’année 2012 et jusqu’à ce jour, liés au transfert des prestations du mode stationnaire vers le mode ambulatoire et, en cas d’impact positif significatif pour les finances cantonales due à cette optimisation des coûts de la santé, d’identifier et d’évaluer les mécanismes possibles pour une restitution à l’ensemble de la population vaudoise.

Conclusion

Prise en considération immédiate

Document

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Transcriptions

Comme vous le savez, les primes d’assurance-maladie sont un sujet de grandes émotions. La semaine passée n’a pas échappé à la problématique, avec son lot de mauvaises nouvelles et une augmentation moyenne de plus de 6 %. Malheureusement, année après année, les primes des Vaudois augmentent et aujourd’hui, ce sont près de 3,5 milliards de francs qui sont payés chaque année par les Vaudois en primes d’assurance-maladie. Tout le monde essaie de trouver des solutions, et les raisons de l’augmentation des primes. Certaines et certains ont fait leur carrière politique sur ce sujet et évoquent les réserves des assureurs, d’autres parlent des salaires des médecins, des prix de certains médicaments ou encore du vieillissement de la population. Or, il existe un point qui est peu étudié, mais qui a tout son poids : l’impact financier du transfert du stationnaire vers l’ambulatoire.

Pour rappel, un traitement médical en stationnaire implique un séjour à l’hôpital, tandis qu’un traitement en ambulatoire n’implique pas de tel séjour. Pourquoi cela est-il important ? C’est que le financement de ces deux types de traitement est totalement différent. Dans le cas des prestations stationnaires, 55 % sont payés par l’Etat, c’est-à-dire par le canton, et 45 % sont payés par les primes maladie. Or, pour les prestations ambulatoires, 100 % sont payés par les primes maladies. En d’autres termes, ce transfert du stationnaire vers l’ambulatoire est une catastrophe financière pour les payeurs de primes et le jackpot pour le canton !

Depuis 2012, un transfert massif a eu lieu du stationnaire à l’ambulatoire, et une première estimation chiffre à 800 millions chaque année ce qui est payé par les primes maladie en lieu et place de l’Etat. En conséquence, chaque année, l’Etat s’enrichirait de 800 millions. Le but de ce postulat est de confirmer cette estimation, en établissant un rapport sur l’impact effectif du transfert du stationnaire à l’ambulatoire. Par exemple, de 2012 à ce jour, quelle a été l’évolution des activités stationnaires dans les hôpitaux et cliniques de notre canton ? Ou de 2012 à ce jour, quelle a été l’évolution des produits d’exploitation des activités ambulatoires dans les hôpitaux publics de notre canton ? Ou encore, que penser de l’introduction de la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) en 1995 et quelle a été l’évolution des parts des coûts totaux de la santé vaudoise financés par l’Etat et donc par le contribuable ? Et respectivement, quels ont été les coûts totaux financés par les primes d’assurance-maladie ?

Le rapport demandé par ce postulat au Conseil d’Etat est une étude assez technique sur les impacts financiers pour les comptes du canton de Vaud et qui comptent peu d’aspects politiques. Au vu de l’actualité du sujet et de son importance pour les Vaudoises et les Vaudois, nous souhaitons un renvoi direct au Conseil d’Etat. Je vous remercie de votre soutien.

La discussion est ouverte.

Je déclare mes intérêts : je suis vice-président du réseau santé Balcon du Jura ainsi que des soins à domicile du Nord vaudois. Un transfert des traitements stationnaires vers l’ambulatoire a en effet des impacts positifs pour les agents payeurs. Comme cela a été dit, les assureurs maladie couvrent 100 % des traitements ambulatoires, alors qu’ils ne prennent en charge que 45 % des traitements stationnaires, les 55 % restants étant couverts par les cantons, qui font donc effectivement des économies lorsqu’un traitement est effectué en ambulatoire. Mais ce calcul ne doit pas s’arrêter là. Prenons un exemple simple, disponible sur le site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). La facturation d’une arthroscopie du genou en ambulatoire s’élève généralement à 2200 francs, et en stationnaire, la facture concernant la même intervention oscille entre 7400 et 12'200 francs, c’est-à-dire quatre fois plus cher. En raison des différences importantes entre les tarifs ambulatoires et stationnaires, les assureurs maladie et par ricochet les assurés comptabilisent un résultat neutre. En d’autres termes, le passage du stationnaire à l’ambulatoire n’entraîne pas d’augmentation des primes d’assurance-maladie ni des coûts de la santé. C’est ce que confirme le monitorage de l’OFSP ainsi que celui de l’Association des assureurs maladie, Curafutura, publié en 2021.

Contrairement à ce qu’affirme ce postulat, le système tarifaire de financement actuel comporte des incitations dissuasives. De nombreuses interventions ne sont pas effectuées en mode ambulatoire, alors que ce serait médicalement possible et plus bénéfique pour le patient. Si, en Suisse, le canton de Vaud est en avance sur la transition du stationnaire à l’ambulatoire, en comparaison internationale, la Suisse est à la traîne. De manière générale, les interventions stationnaires sont plus onéreuses que les interventions en ambulatoire et augmenter le nombre de ces dernières permettrait donc de diminuer les coûts de la santé et serait profitable pour tout le monde.

Le passage en commission me semble nécessaire pour avoir des informations complémentaires de la part du Conseil d’Etat sur les chiffres avancés et les affirmations du postulat, qui semblent différer des études et informations disponibles sur le site de l’OFSP, de l’Observatoire suisse de la santé, des assureurs maladie et de l’association Curafutura. C’est pourquoi j’ai l’honneur de proposer, au nom du groupe socialiste, un renvoi en commission de ce postulat pour clarification et discussion et, dans le cas contraire, le classement de cet objet.

Je serai brève, car je voulais également demander le passage en commission de ce texte. Concrètement, la question du transfert du stationnaire à l’ambulatoire a déjà occupé plusieurs fois la Commission thématique de la santé publique, lors de la dernière législature. Evidemment, c’est un thème important et même central lorsque l’on réfléchit en termes de santé publique. Les impacts sont larges – comme l’a dit mon préopinant, il n’y a pas uniquement la question du transfert de coûts, mais également celle des bénéfices pour les patients – et doivent être au centre de nos réflexions sur notre système de santé. Cela dit, ce postulat soulève beaucoup de questions qui semblent nécessiter des explications de la conseillère d’Etat en charge du dossier et de ses services, lors d’un passage en commission.

Je tiens à souligner que les demandes de renvoi immédiat au Conseil d’Etat concernent, en général, soit des objets d’une grande urgence, soit des objets faisant consensus. Pour nous éviter de faire trois fois le même débat, d’abord en plénum, puis en commission, puis de nouveau en plénum, pour les objets importants aussi dans leurs conséquences et vu le panel des questions posées, le passage en commission me semble être important.

Je voudrais rapidement répondre à certains points évoqués. Au député Rothen qui me parle des avantages de l’ambulatoire, je ne les conteste pas, mais ce n’est pas le sujet. Nous parlons ici de la manière de payer les prestations, qu’elles soient ambulatoires ou stationnaires. Aujourd’hui, les primes d’assurance-maladie ne portent pas sur la qualité de la santé, mais sur son financement. Or, aujourd’hui, le transfert du stationnaire vers l’ambulatoire est une catastrophe financière pour les gens qui paient les primes d’assurance-maladie, puisqu’ils ont plus à payer, même si les prestations en tant que telles coûtent moins. Ce transfert massif génère des coûts, d’ailleurs confirmés par passablement d’acteurs et de professionnels du domaine.

Madame Joly, on ne critique pas la qualité de la santé dans notre système, mais la manière dont tout est financé. Aujourd’hui, un transfert se fait de l’impôt vers les primes, d’où peut-être une augmentation massive de ces dernières, qui ne devrait pas exister ou être liée à une réduction des impôts qui ne sont plus dûs, puisqu’une partie importante de ce que payait le canton au moyen des impôts n’a plus lieu d’être, les prestations étant payées par les assurances. Enfin, je me rallie aux propositions entendues et demande le renvoi de ce postulat à l’examen d’une commission.

Je suis content d’entendre que le postulant se rallie à la proposition de renvoi en commission. Comme déjà dit, je pense également que le postulat soulève des questions trop complexes pour être renvoyées au Conseil d’Etat sans autre forme de procès. Je résumerai quelques points. D’une part, encourager l’ambulatoire dans une certaine mesure est un processus positif, en tout cas pour les patientes et les patients, et il ne saurait donc être question, pour moi, de remettre en cause cette évolution. D’autre part, il est également vrai que la prise en charge des dépenses en ambulatoire pèse d’une manière disproportionnée sur les assurés. La réponse à cette problématique passe, selon moi, par un financement solidaire du système de santé avec des primes proportionnelles aux revenus, sur le modèle d’autres assurances sociales telles que l’AVS, mais je n’ai pas l’impression que c’est la direction que vous souhaitiez prendre, monsieur Moscheni. On voit donc bien que les réponses à la problématique soulevée peuvent être multiples. Il me paraît donc important que cette proposition soit traitée en commission.

Je remercie M. Moscheni pour ce texte qui pose des questions cruciales pour l’avenir du système de santé de notre canton, dont on voit que les coûts ont tendance à exploser. Il sera d’autant plus crucial d’étudier ce texte en parallèle à l’initiative sur le financement moniste des soins qui nous occupera également, certainement, durant les années à venir.

Pour ma part, j’aurais compris le renvoi direct au Conseil d’Etat, car certes, certains estiment important de faire le débat en commission pour obtenir des chiffres, mais justement le postulant souhaite obtenir des chiffres par le biais d’un rapport adressé à l’ensemble des députés. Toutefois, comme le renvoi en commission a été demandé, je me réjouis de l’avancement de ce dossier.

On entend vraiment de drôles de choses, dans ce cénacle. J’ai bien entendu M. Buclin nous dire tout à l’heure que l’AVS était proportionnelle aux revenus ? J’aimerais bien, monsieur Buclin, mais comme vous le savez, le système de l’AVS n’est pas proportionnel. Vous avez raison de revenir sur le sujet, car c’est justement une assurance sociale qui est très largement redistributive, mais en tout cas pas proportionnelle.

Revenons-en à la question des primes d’assurance-maladie. Evidemment, je soutiens la proposition de M. Moscheni et, comme Mme Gross, j’aurais très bien pu vivre avec un renvoi direct au Conseil d’Etat. Mais permettez-moi, à l’occasion de ce débat, d’ouvrir une question. M. Moscheni soulève le fait que ce qui passe à l’ambulatoire échappe à la charge du canton et donc aux impôts. Je m’étonne toujours que, dans le débat automnal régulier des primes d’assurance-maladie, personne ne se pose la question des zones 1 et des zones 2. J’aimerais simplement rappeler que, dans ce canton, curieusement – je parle en mon nom et non en celui de mon parti dont j’ignore la position – je m’étonne que nous ayons des assurés de zone différentes, et – il faut quand même le dire – environ 10 à 15 % de différence de primes. Que je sache, nous payons tous les mêmes impôts, nous avons tous accès au même type de soins, et nous avons tous les mêmes subsides, que vous retrouverez dans le budget au mois de décembre.

Mais curieusement, il reste sept cantons, en Suisse, qui ont ces deux systèmes de primes que je trouve personnellement totalement inégalitaires. Comme chaque automne, puisque ce n’est pas la première fois que je m’exprime sur ce sujet, je m’étonne que ce soit un tabou et que personne – ni à gauche, ni à droite, ni au centre – ne se pose une fois la question : est-il vraiment raisonnable de maintenir deux zones ? M. de La Palisse vous expliquerait que si vous avez 800’000 assurés et que vous divisez l’ensemble des primes par ce nombre, cela sera forcément un peu plus cher pour les uns et un peu meilleur marché pour ceux qui paient déjà beaucoup plus cher que les autres.

Je ne veux pas allonger inutilement le débat, mais ayant été pris à partie sans bien comprendre pourquoi par M. Buffat, j’aimerais tout de même lui répondre que le financement de l’AVS est bien un système proportionnel. La cotisation est un % du salaire et il s’agit donc bien d’une proportion. Je serais personnellement favorable à un tel système dans le domaine de la santé, c’est-à-dire une cotisation proportionnelle, avec une participation de l’employeur. Une cotisation paritaire serait plus supportable socialement que des primes par tête qui ne tiennent pas compte du niveau de revenu. J’espère que c’est plus clair : je maintiens le qualificatif proportionnel à propos de l’AVS.

Je m’exprime au nom de Mme Ruiz qui est excusée aujourd’hui. Je vous remercie de renvoyer ce postulat en commission, pour deux raisons principales. C’est premièrement en raison de la complexité du thème, ainsi que la présente discussion le prouve. De manière générale, le canton de Vaud est l’un des cantons ayant bien amorcé le virage ambulatoire, alors que le contexte fédéral a également évolué, notamment avec le nouveau financement hospitalier de 2012 et le projet de financement moniste des soins en discussion au Parlement fédéral. Deuxièmement, ainsi qu’il a été mentionné à plusieurs reprises, il serait faux de ne voir ce thème qu’au travers du prisme financier. Ainsi que le Conseil d’Etat l’a souligné dans sa réponse à une interpellation Montangero, le choix de réaliser une opération ambulatoire ou en stationnaire est avant tout une décision médicale, prise entre le médecin et le patient. Pour ce dernier, une prise en charge ambulatoire a des avantages indéniables : intervention plus rapide et diminution du risque d’infection, notamment.

Une séance de commission permettra d’aborder le thème de la chirurgie ambulatoire de manière large, en prenant en compte toute la complexité du sujet. Il apparaît par ailleurs que certaines questions doivent être clarifiées. M. Moscheni évoque une augmentation des rentrées dans les comptes et le budget du Département de la santé et de l’action sociale grâce à l’ambulatoire, or une augmentation des prestations ambulatoires fait certes croître les recettes des hôpitaux, mais pas celles de l’Etat.

Par ailleurs, des chiffres de 500 millions pour une baisse des coûts et de 300 millions provenant d’une augmentation des rentrées sont évoqués, or ces chiffres ne sont pas sourcés ; il ne serait pas non plus possible de répondre aux demandes du postulat sans que l’on puisse comprendre exactement la base des chiffres avancés.

Enfin, cela a aussi été mentionné dans le cadre des débats : il y a déjà eu plusieurs discussions sur ces questions dans ce plénum, avec entre autres le postulat de l’ancien député Thierry Dubois concernant le financement uniforme des prestations de santé ambulatoires et stationnaires, et le plénum a accepté, en juin 2021, la réponse à ce postulat. Pour mieux cerner les réponses supplémentaires attendues à côté des réponses déjà données au Grand Conseil, une séance de commission semble indispensable. Pour toutes ces raisons, nous vous remercions donc de renvoyer ce postulat en commission afin de pouvoir l’aborder sereinement avec vous.

La discussion est close.

Le postulat, cosigné par au moins 20 membres, est renvoyé à l’examen d’une commission.