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[]
[null,null,"Département de la jeunesse, de l’environnement et de la sécurité"]
[null,null,"Direction générale de l'enfance et de la jeunesse"]
[]
[]
[]
[null,null,"DEMANDE DE PRESTATION SUPPLÉMENTAIRE"]
[null,null,"adressée par le prestataire du placement au service placeur"]
[]
[]
[null,null,"Demandeur"]
[null,null,"Nom / raison sociale :"]
[null,null,"Adresse :"]
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[]
[]
[null,null,"Bénéficiaire(s) de la prestation demandée"]
[]
[null,null,"N° dossier DGEJ :"]
[null,null,"Nom, prénom :",{"$nulls":9},"Né(e) le :"]
[null,null,"     "]
[]
[null,null,"     "]
[]
[null,null,"Nous sollicitons l'octroi de la prestation supplémentaire suivante :",{"$nulls":12},"Normes maximales :"]
[null,null,"(cf liste des prestations admises au chap. 9.4.12 \"Barèmes des aides financières relevant de l'intervention socio-éduc. du SPJ)",{"$nulls":12},{"$f":"IF(OR(G28=\"Week-ends en famille d'accueil\",G28=\"Transport par la famille d'accueil\",G28=\"Vacances avec la famille d'accueil\",G28=\"Jeune partant seul en vacances\"),Prestations!C2,\"\")","v":""}]
[]
[null,null,"Type de prestation :",{"$nulls":3},"            "]
[{"$nulls":15},{"$f":"IF(G28=\"Camps de vacances\",Prestations!B5,IF(G28=\"Voyage d'études\",Prestations!B6,IF(G28=\"Repas extérieurs\",Prestations!B8,IF(G28=\"Frais de transport\",Prestations!B9,IF(G28=\"Répétiteur privé\",Prestations!B15,IF(G28=\"Accueil de jour d'urgence\",Prestations!B17,IF(G28=\"Frais de transport bénévole\",Prestations!B18,\"\")))))))","v":""}]
[null,null,{"$f":"IF(OR(G28=\"Week-ends en famille d'accueil\",G28=\"Transport par la famille d'accueil\",G28=\"Vacances avec la famille d'accueil\",G28=\"Jeune partant seul en vacances\"),\"Montant engagé :\",\"\")","v":""},{"$nulls":3},{"$f":"IF(G28=\"Week-ends en famille d'accueil\",Prestations!B2,IF(G28=\"Transport par la famille d'accueil\",Prestations!B3,IF(G28=\"Vacances avec la famille d'accueil\",Prestations!B4,IF(G28=\"Jeune partant seul en vacances\",Prestations!B7,\"\"))))","v":""}]
[null,null,{"$f":"IF(OR(G28=\"Week-ends en famille d'accueil\",G28=\"Transport par la famille d'accueil\",G28=\"Vacances avec la famille d'accueil\",G28=\"Jeune partant seul en vacances\"),\"\",\"Montant engagé :\")","v":"Montant engagé :"},{"$nulls":3},{"$f":"IF(OR(G28=\"Week-ends en famille d'accueil\",G28=\"Transport par la famille d'accueil\",G28=\"Vacances avec la famille d'accueil\",G28=\"Jeune partant seul en vacances\",G28=\"Frais de transport bénévole\"),\"\",\"fr.\")","v":"fr."},null,"              "]
[]
[null,null,"Date de début :",{"$nulls":6},"Date de fin :",{"$nulls":5},{"$f":"IF(G28=\"Ameublement studio\",Prestations!B20,IF(G28=\"Siège enfant pour voiture\",Prestations!B25,IF(G28=\"Besoins alimentaires spéciaux\",Prestations!B26,IF(G28=\"Achat lunettes / verres de contact\",Prestations!B27,IF(G28=\"Soutien en cas de deuil / séparation\",Prestations!B34,IF(G28=\"Traitement psychothérapeutique\",Prestations!B35,IF(G28=\"Cotisations AVS / AI / APG\",Prestations!B36,IF(G28=\"Taxe militaire\",Prestations!B37,\"\"))))))))","v":""}]
[]
[null,null,"Prestation à verser :"]
[null,null,"Documents annexés :",{"$nulls":12},{"$f":"IF(OR(G28=\"Emoluments administratifs\",G28=\"Frais d'écolage\",G28=\"Accueil à la journée\",G28=\"Frais de transport ponctuel en taxi\",G28=\"Assurance incendie\",G28=\"Assurance RC et assurance ménage\",G28=\"Réparation de lunettes\",G28=\"Frais de contraception\",G28=\"Analyse d'urine\",G28=\"Test ADN\"),Prestations!B11,IF(OR(G28=\"Matériel professionnel\",G28=\"Fournitures scolaires\"),Prestations!B12,IF(OR(G28=\"Trousseau de vêtements\",G28=\"Poussette\",G28=\"Soins dentaires urgents\",G28=\"Prestations orthopédiques\"),Prestations!B10,IF(G28=\"Chaise haute\",Prestations!B24,\"\"))))","v":""}]
[]
[null,null,"Commentaires"]
[]
[]
[null,null,"     "]
[null,null,"► Si nécessaire, remplir la rubrique « Descriptif détaillé » au verso (p.2) et/ou joindre le devis ou la facture en annexe."]
[]
[]
[null,null,"Signature(s) du demandeur (et sceau de l'institution)"]
[]
[null,null,"Date :"]
[]
[]
[null,null,"Décision du DGEJ :",{"$nulls":4},"demande acceptée",null,null,"demande refusée (voir motif au verso, p.2)"]
[]
[null,null,"Nom :      "]
[{"$nulls":4},"(Signature du référent du dossier DGEJ)",{"$nulls":5},"(Sceau et visa du chef d'office ou d'unité)"]
[null,null,"Date :      "]
[]
[]
[null,null,"Distribution :",null,"1)","Original en retour au demandeur"]
[{"$nulls":4},"2)","Copie au dossier du bénéficiaire :"]
[{"$nulls":4},"3)","      Copie valant décision d'engagement financier à l'Unité Finances, avec les annexes"]
[{"$nulls":4},"4)","Copie valant décision d'engagement financier"]
[{"$nulls":4},"5)","Copie à UPPEC PAF (pôle accueil familial)"]
[]
[null,null,"Version du 27.10.2022",{"$nulls":6},"F Demande prestation supplementaire.xlt / PAGE 1/2"]
[]
[]
[]
[null,null,"Direction générale de l'enfance et de la jeunesse"]
[]
[null,null,"DEMANDE DE PRESTATION SUPPLÉMENTAIRE"]
[null,null,"adressée par le prestataire du placement au service placeur"]
[]
[null,null,"Descriptif détaillé (à remplir si nécessaire par le demandeur)"]
{"$rows_empty":39}
[null,null,"Motif de la décision de la DGEJ : (à remplir en cas de refus de la demande)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[{"$nulls":10},"(Sceau et visa du chef d'office ou d'unité)"]
[]
[]
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[]
[null,null,"Version du 27.10.2022",{"$nulls":6},"F Demande prestation supplementaire.xlt / PAGE 2/2"]

{"sheet":"Prestations","index":1,"n_rows":46,"n_cols":3,"rows_kept":46,"hidden":true}
["            "]
["Week-ends en famille d'accueil","Forfait : fr. 35.00 / jour","Montant forfaitaire."]
["Transport par la famille d'accueil","Forfait : fr. 0.70 / km","Cf. C2"]
["Vacances avec la famille d'accueil","Forfait : fr. 400.00 (prestation unique)","Cf. C2"]
["Camps de vacances","Maximum : fr. 90.- / jour ou\nfr. 1'890.- / an (21 jours / an)"]
["Voyage d'études","Frais effectifs, max. fr. 500.- par événement"]
["Jeune partant seul en vacances","Forfait : fr. 200.00 (prestation unique)","Cf. C2"]
["Repas extérieurs","Maximum / jour : => 15 ans :\nfr. 9.-. Dès 16 ans : fr. 16.-."]
["Frais de transport","Maximum : Abt mobilis 10 zones\nSelon tarifs transports publics"]
["Trousseau de vêtements","Maximum : fr. 500.-."]
["Emoluments administratifs","Frais effectifs."]
["Matériel professionnel","Maximum : fr. 450.-, sur facture."]
["Fournitures scolaires","Cf. B13"]
["Frais d'écolage","Cf. B11"]
["Répétiteur privé","Maximum : fr. 26.- / heure + transports : fr. 5.- / séance."]
["Accueil à la journée","Cf. B11"]
["Accueil de jour d'urgence","Selon tarif Croix-Rouge."]
["Frais de transport bénévole","Maximum : fr. 1.20 / km"]
["Frais de transport ponctuel en taxi","Cf. B11"]
["Ameublement studio","Maximum : fr. 700.-, sur devis."]
["Assurance incendie","Cf. B11"]
["Assurance RC et assurance ménage","Cf. B11"]
["Poussette","Cf. B10"]
["Chaise haute","Maximum : fr. 150.-\n(uniquement prestation FA)."]
["Siège enfant pour voiture","Maximum : fr. 300.-\n(uniquement prestation FA)."]
["Besoins alimentaires spéciaux","Maximum : fr. 175.- / mois,\nsur prescription médicale."]
["Achat lunettes / verres de contact","Maximum : fr. 200.- pour monture et montage."]
["Réparation de lunettes","Cf. B11"]
["Soins dentaires urgents","Cf. B10"]
["Prestations orthopédiques","Cf. B10"]
["Frais de contraception","Cf. B11"]
["Analyse d'urine","Cf. B11"]
["Test ADN","Cf. B11"]
["Soutien en cas de deuil / séparation","Selon tarif approuvé."]
["Traitement psychothérapeutique","Frais effectifs, selon TarMed, sur devis."]
["Cotisations AVS / AI / APG","Maximum : fr. 487.- / an."]
["Taxe militaire","Maximum : fr. 400.- / an."]
[]
[]
["              "]
["(prestation unique)"]
["/ heure"]
["/ jour"]
["/ semaine"]
["/ mois"]
["/ année"]