AUTORISATION DE VOYAGER

Au bénéfice d’un mandat de placement et de garde (art. 310 CC) et conformément à l’art. 27 al. 2 du règlement d’application de la Loi sur la protection des mineurs du 4 mai 2004, le Service de protection de la jeunesse autorise :

Nom, prénom, né(e) le :	_______________

Nom, prénom, né(e) le :	_______________

Nom, prénom, né(e) le :	_______________

à voyager avec :

la famille d’accueil :	_______________

domiciliée à :	_______________

l’institution :	_______________

adresse :	_______________

à destination de :	_______________

du au

Les parents ont été informés du voyage en date du :

Cette autorisation de voyager est un complément aux documents d’identité et n’atteste pas de l’identité et de la nationalité et ne permet pas de déroger aux conditions d’entrée dans le pays concerné.

Signatures

L’assistant(e) social(e) pour la protection des mineurs :	La direction de l’ORPM :

Date :

Extrait du règlement d’application de la Loi du 4 mai 2004 sur la protection des mineurs (LProMin)

Art. 27 Mandat de placement et de garde (…) Dans le cadre de son mandat, la DGEJ peut autoriser le mineur à effectuer des déplacements aussi bien en Suisse qu’à l’étranger à l’occasion notamment de vacances. (…) (…)