département de la formation, de la jeunesse et de la culture Service de l’enseignement spécialisé et de l’appui à la formation (SESAF) Organe d’évaluation des situations de mesures de contrainte (ODEV) Rue Cité-Devant 11 1014 Lausanne

Protocole de décision de mesures de contrainte

dans les établissements de pédagogie spécialisée

Données personnelles

NOM et prénom
Date de naissance
Genre	☐ Garçon	☒ Fille
Adresse
NOM et prénom des parents ou du représentant légal
Nom de l’établissement de pédagogie spécialisée et de la structure
Date d’entrée dans l’établissement et dans la structure
Référent-e de la structure
Référent-e institutionnel-le de l’enfant
Fréquentation de la structure	☐ Externat ☐ Internat à préciser :	☐ Temps partiel

Mesure mise en place

Structure de soutien intervenue
EMDM	☐ Oui	☐ Non
Equipe soin et soutien	☐ Oui	☐ Non
Inspecteur	☐ Oui	☐ Non
Autre

Type de mesure mise en place

Isolement	Attachement	Surveillance électronique
lit à barreaux	dans une pièce	autre	lit	chaise	siège auto	autre
Diurne	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
Nocturne	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
Durée
Fréquence
événements uniques ou très épisodiques	☐	☐	☐
Horaires
Description, modalité
Moyens d’appel et de surveillance de la mesure et intervention de l’adulte
Type de Veille (si mesures nocturne)	☐ Active	☐ Passive
Date de début de la mesure

Description du comportement ou de l’évènement motivant la mesure de contrainte

Diagnostic et date à laquelle il a été posé (si connu)
Description des capacités communicationnelles et de la capacité à se mouvoir
Description précise du comportement et des circonstances
Fréquence (nombre de fois) et intensité (durée) du comportement
Pour qui ce comportement est-il problématique et pourquoi (mise en danger) ?
Description des mesures alternatives tentées avant la mise en place de la mesure
Hypothèses sur les causes du trouble du comportement
Descriptions des mesures préventives préalables et des résultats observés (cf listes des mesures à vérifier, annexe I des directives)
Indications motivant la mesure : (si en raison de motifs postopératoires, joindre un avis médical)

Démarches préventives et alternatives planifiées pour lever et/ou alléger la mesure

Description
Planning de réalisation
Formation / supervisions envisagées
Date de réévaluation

Information

En fonction de ses compétences, l’enfant ou le jeune a été informé sur les raisons de la mesure de contrainte	☐ Oui	☐ Non
Commentaire

Signatures

Lieu et date	Signature
Parents ou représentant-e légal-e
Direction de l’établissement
Référent-e de la structure
Médecin référent-e de l’établissement
Référent-e institutionnel-le de l’enfant

Date d’envoi du formulaire :

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